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ABC de l'assurance-maladie en Suisse

Prestations de l'assurance de base (LAMal). (suite)

… les soins dentaires

Les soins dentaires généraux, tels que plombages en cas de carie, parodontite ou corrections de la position des dents (par exemple appareils orthodontiques) ne sont pas pris en charge. L'assurance obligatoire ne couvre les frais de soins dentaires que s'ils ont été occasionnés par une maladie grave du système de mastication ou qu'ils sont liés à une affection générale (leucémie, remplacement des valves cardiaques, etc.) et sont nécessaires au traitement ou qu'ils sont dus à des lésions du système de mastication causées par un accident non pris en charge par une autre assurance.

… en cas d'accident

Si vous travaillez plus de 8 heures par semaine, vous êtes assuré(e) par votre employeur contre les accidents professionnels et non professionnels selon la loi sur l'assurance accidents LAA. En cas d'accident vous bénéficierez de prestations accidents de cette assurance.
Si vous n'avez pas d'assurance accidents obligatoire (selon la LAA), vous devez vous assurer contre les accidents auprès de votre assureur maladie; votre prime sera, de ce fait, un peu plus élevée.

En cas d'accident, l'assurance-maladie vous allouera les mêmes prestations qu'en cas de maladie.Les cures balnéaires : Une contribution de 10 francs par jour pendant 21 jours par an, si la cure a été prescrite par votre médecin et qu'elle se déroule dans un établissement thermal admis (renseignez-vous auprès de votre assureur). Les éventuels frais de médecin, de physiothérapie ou de médicaments sont remboursés séparément.Les soins à domicile ou dans un établissement médico-social Si, du fait d'une opération ou d'une maladie, vous avez besoin d'être soigné à domicile ou dans un établissement médico-social EMS, l'assurance obligatoire prend en charge les soins fournis ou prescrits par votre médecin (piqûres, pansements, etc.). Cependant, l'assurance obligatoire ne couvre pas l'aide ménagère (préparer les repas, faire le ménage et les courses), ni le logement et l'entretien dans un établissement médico-social. Ces frais sont à la charge de l'assuré(e). Les bénéficiaires de rentes à revenu modeste peuvent demander les prestations complémentaires à l'AVS/AI. Urgences : soins dans un État de la CE ou de l'AELE

En cas de bref séjour dans un pays CE/AELE (p. ex. vacances), il est possible, en cas d'urgence, d'obtenir des prestations de l'assurance-maladie de ce pays, à condition d'avoir demandé le formulaire E111 à sa propre assurance-maladie avant le départ. Ce document doit être présenté au fournisseur de prestation (médecin) ou à la caisse maladie du lieu de séjour chargée de régler le cas. La personne malade sera traitée comme les ressortissants du pays en question (médecins, hôpitaux). S'agissant des coûts de traitement, ils seront payés soit par l'institution d'entraide du pays en question, puis facturés à l'assureur suisse, soit par l'assuré lui-même qui avancera le montant des frais et demandera ensuite le remboursement. La procédure est réglée de pays en pays.
Urgences : soins dans un État qui n'est membre ni de la CE, ni de l'AELE.
En cas de traitement d'urgence administré dans un pays ne faisant partie ni de la CE, ni de l'AELE, p. ex. suite à une maladie pendant les vacances, l'assurance-maladie obligatoire prend les frais en charge jusqu'à concurrence du double de ce qu'ils auraient coûté en Suisse. Une assurance complémentaire « voyage » peut s'avérer nécessaire pour certains pays (p. ex. les États-unis) où les coûts médicaux et de transports sont supérieurs à ce qu'ils sont en Suisse. Renseignez-vous auprès de votre assureur maladie.

Les transports et les sauvetages : 50 % des frais de transports spéciaux (par exemple ambulance), mais au maximum 500 francs par année. Cette contribution est également versée si le transport a lieu à l'étranger. Important! Dans tous les exemples mentionnés ci-dessus, les traitements sont pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire sans qu'une assurance complémentaire soit nécessaire. Cette énumération de prestations et de fournisseurs de soins n'est pas exhaustive. En cas de doute, demandez à votre assureur si un traitement qui n'a pas été mentionné est pris en charge.

50 % des frais de sauvetage de personnes dont la vie est en danger (p. ex. accident de montagne ou infarctus), au maximum 5000 francs par année et exclusivement en Suisse.

Source: "L'assurance maladie en bref" édité par l'Office fédéral de la santé publique.


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